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            <form>
                  <table>
                      <tr>
                          <td colspan="2" align="center">
                              Buscar Inconveniente de Paciente
                          </td>
                      </tr>
                      <tr>
                          <td>
                              Documento:
                              <input type="text" name="txtDocumento" value="" />
                          </td>
                      </tr>
                      <tr>
                           <td>
                              Fecha del inconveniente:</br>
                              Año:<select>
                                  
                              </select>
                              Mes:<select>
                                  
                              </select>
                              Dia:<select>
                                  
                              </select>
                          </td>
                      </tr>
                      <tr>
                          <td>
                              Servicio:
                              <select>
                                  
                              </select>
                          </td>
                      </tr>
                      <tr>
                          <td align="center">
                              <input type="submit" value="Buscar" />
                              <input type="reset" value="Cancelar" />
                          </td>
                      </tr>
                  </table>
            </from>
        </body>
    </html>
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